FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASIWA DARI PIHAK LAIN

File dalam bentuk word dapat diunduh di : link ini

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                              :  ………………………….

NIM                                                :  ………………………

Tempat/Tanggal Lahir                    : …………………..

                                                          ……………… 

Perguruan Tinggi/Fakultas/Prodi   : ……………………..

Alamat                                            : …………………….

HP                                                  : …………………

Alamat E-mail                                : ………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa dari sumber lain, baik yang berasal dari Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari sumber dana yang lain.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan untuk menerima beasiswa lanjutan pada Lembaga Pengembangan Sumber Daya Manusia (LPSDM) Aceh.

…………………,……………………

Yang Membuat Pernyataan,

………………………………….

NIM :     ……………